Často se slyší, že léčba traumatu znamená hned začít mluvit o tom, co se stalo. Ale co když to tak jednoduché není? Co když přímý náhled do minulosti nejen nezlepší stav, ale zhorší ho? V České republice se už léta věnují terapeuti, kteří vědí: stabilizace před zpracováním traumatu není způsob, jak zpomalit léčbu. Je to jediný způsob, jak ji vůbec možné udělat bez toho, aby klienta znovu zranila.

Proč nemůžete zpracovávat trauma, když jste v šoku

Představte si, že někdo po autonehodě hned chce, abyste si přehráli celou nehodu v hlavě. Bez záchranného týmu, bez léků na bolest, bez toho, abyste vůbec mohli dýchat. To je přesně to, co se děje, když se klient s komplexním traumatem dostane přímo do zpracování vzpomínek. Tělo je v režimu přežití. Mozek je přepnutý na alarm. Emoce jsou jako výbuch. A terapeut chce, aby se to všechno „zpracovalo“?

Fázový přístup říká jinak. Nejdřív stabilizujte. Nejdřív se naučte dýchat. Nejdřív se naučte rozpoznat, když tělo začíná běžet. Nejdřív si vytvořte místo, kde se můžete cítit bezpečně - i když venku je všechno hrozivé.

Tento přístup není nový. Byl formálně popsán už v roce 1992 Judith Hermanovou, ale v Česku se rozvíjel v praxi. Týmy z Univerzity Karlovy, Masarykovy univerzity a České asociace pro traumovou psychoterapii ho rozpracovaly do konkrétních kroků, které fungují. A fungují dobře - pro lidi s dlouhodobým zneužíváním, násilím, útěkem, ztrátou, nebo opakovanými traumaty.

Tři fáze, které nemůžete přeskočit

Fázový přístup se neobejde bez tří jasných etap:

1. Stabilizace - naučit se přežít dnes
2. Zpracování - zvládnout minulost
3. Integrace - žít s tím, co jste přežili

První fáze je ta, kterou většina lidí nechápe. A přitom je nejdůležitější. V této fázi se nepracuje s obsahem traumatu. Pracuje se s tělem, s emocemi, s tím, jak se člověk drží naživu. Tady se učíte:

• Jak rozpoznat, když se začínáte disociovat (když se „odpojujete“ od reality)
• Jak používat techniky „groundingu“ - například dotýkat se podlahy, počítat předměty v místnosti, slyšet svůj dech
• Jak vytvořit „bezpečné místo“ ve své představivosti - místo, kam se můžete vrátit, když se všechno zhroutí
• Jak ovládat příznaky jako neustálá ostražitost, úzkost, nespavost, nebo závislost na alkoholu a lékách

Podle studie z Karlovy univerzity z roku 2015 trvá tato fáze průměrně 6 až 12 měsíců. Ano, to je dlouho. Ale když jste většinu života cítili, že jste v nebezpečí, tak se nezvládne „vysvětlit“ trauma za pár týdny. Tělo si potřebuje čas, aby se naučilo, že teď už není nebezpečí. A že může začít věřit.

Co se děje, když stabilizaci přeskočíte?

Představte si, že se pokusíte vybavit dům, když je ještě základna rozpadlá. Výsledek? Zřícení. To je přesně to, co se stává, když terapeut příliš brzy přejde k zpracování vzpomínek.

Podle výzkumů Evropské asociace pro traumovou psychoterapii z roku 2018 má 32 až 47 % klientů, kteří prošli přímým přístupem bez stabilizace, zkušenost s reviktimizací. To znamená: během terapie se znovu cítí zraněni. Může to být kvůli příliš silnému vyzdvihování vzpomínek, kvůli neschopnosti zvládnout emoce, kvůli ztrátě kontroly nad tělem. Někteří klienti přestanou chodit na terapii. Někteří se zhorší. Někteří se dokonce pokusí o sebevraždu.

Výzkum z Českého časopisu pro psychologii z roku 2020 ukazuje, že u klientů s komplexním traumatem má fázový přístup o 28,7 % nižší riziko reviktimizace než přímý přístup. To není jen statistika. To je rozdíl mezi tím, aby se někdo zotavil, a tím, aby se zhroutil.

Proč je to tak náročné na čas a peníze?

Fázový přístup není levný. Průměrná délka terapie je 18 až 24 měsíců. Náklady se pohybují kolem 148 500 Kč. To je téměř dvojnásobek nákladů na přímý přístup (78 200 Kč).

Zdravotní pojišťovny to kritizují. Klienti se frustrovali. Někteří říkají: „Po 14 měsících stále jen stabilizace. Cítím se jako v pasti.“

Ale tady je důležitý rozdíl: komplexní trauma není stejné jako jednorázové trauma.

Když jste přežili násilí v dětství, nebo jste byli vydíráni po několik let, vaše nervová soustava se změnila. Vaše mozky se naučily, že svět je nebezpečný. Vaše tělo se naučilo, že každý hlas je hrozba. Vaše vztahy se naučily, že láska znamená bolest.

To se nevyřeší za 10 sezení. To se vyřeší za měsíce, kdy se postupně vytváří nové přesvědčení: „Teď jsem bezpečný.“

Na druhou stranu - když jste přežili autonehodu nebo přírodní katastrofu, přímý přístup (jako EMDR nebo expozice) může být efektivní za 6-12 měsíců. To je důležité. Fázový přístup není univerzální. Je to nástroj pro komplexní trauma. A to je ten, který je nejčastější, nejvíce zanedbávaný a nejvíce zničený.

Co se děje v praxi? Zkušenosti lidí

Na fóru PTSD.cz uživatelka „Anonym1985“ píše: „Prvních 9 měsíců jsme dělali jen stabilizaci. Učila jsem se rozpoznávat tělesné projevy úzkosti. Bylo to frustrující - chtěla jsem rovnou mluvit o tom, co se stalo. Ale dnes chápu, že bych to tehdy fyzicky nezvládla.“

To je klíčové. Stabilizace není odložení. Je to příprava. Je to vytváření vnitřního základu, na kterém může následovat zpracování.

Naopak uživatel „PetrK“ na Terapie24 říká: „Po 14 měsících stále jen stabilizace. Žádný pokrok.“

Tady je problém. Ne všichni terapeuti jsou kvalifikovaní. A ne všichni klienti jsou připraveni na dlouhý proces. Podle průzkumu České asociace klinických psychologů z roku 2021 je 45 % klientů příliš netrpělivých. A 28 % terapeutů nemá dostatečnou kvalifikaci.

To znamená: fázový přístup může selhat, pokud ho někdo neumí dělat. Proto je důležité, aby terapeut měl certifikaci od České psychologické komory. Standardní vzdělávací program trvá 180 hodin teorie a 200 hodin supervize. To není malé. To je profesionální přístup.

Co se mění v Česku?

V roce 2020 se změnilo zdravotní pojištění. Od té doby je možné hrazeno až 36 terapeutických sezení ročně pro klienty s PTSD. To je velký krok.

Počet certifikovaných traumových terapeutů v Česku vzrostl z 127 v roce 2018 na 342 v roce 2022. To je 169 % růst. A to není náhoda. Je to odpověď na potřebu.

V Praze probíhá pilotní projekt na Poliklinice Karlovo náměstí, kde po implementaci fázového přístupu klesly hospitalizace klientů s PTSD o 22 %. V Olomouci probíhá studie, která zkouší kombinovat fázový přístup s EMDR - a zatím 78 % klientů prošlo stabilizační fází rychleji.

A v červnu 2022 byla spuštěna aplikace TraumaCare, která pomáhá klientům sledovat své příznaky a používat techniky groundingu mezi sezeními. Předběžné výsledky ukazují, že intenzita symptomů klesá o 18 %.

V březnu 2023 vydala Česká lékařská komora doporučení, která stanoví fázový přístup jako povinný prvek péče o klienty s komplexním traumatem. Implementace má začít v lednu 2025.

Co je na tom nejdůležitější?

Fázový přístup není o tom, aby se všechno zpomalilo. Je o tom, aby se všechno zachránilo.

Máte-li zkušenost s jednorázovým traumatem - můžete být připraveni na rychlejší cestu. Ale pokud jste přežili násilí, opakované zanedbávání, útěk, nebo něco, co vás trápilo roky - potřebujete čas. Potřebujete bezpečí. Potřebujete věřit, že někdo vás nevyhodí, když se rozpadnete.

Stabilizace není odložení. Je to základ. Je to ta část, kterou nikdo nevidí. Ale bez ní se nic jiného neděje.

A když se někdo konečně dostane do fáze zpracování - a může se podívat na minulost bez toho, aby se zhroutil - to je ta chvíle, kdy se skutečně začíná žít znovu.

Co se stane, když se stabilizace nezvládne?

Bez adekvátní stabilizace riskujete zhoršení symptomů až o 40 %. To říká prof. Jiří Raboch, vedoucí psychiatrické kliniky 1. LF UK. A to není jen slovo. To je výsledek tisíců případů, které se zhroutily.

Na druhou stranu - pokud stabilizace trvá déle než 12 měsíců, může dojít k terapeutické závislosti u 15-20 % klientů. To je reálné riziko. Proto je důležité, aby terapeut nejen stabilizoval, ale i sledoval, zda klient postupuje. Když se příznaky zlepšují, když se klient naučí dýchat, když se začne cítit méně vyděšeně - je čas přemýšlet o dalším kroku.

Klíčové nástroje, které se používají, jsou:

• DES-II - měří úroveň disociace
• PCL-5 - hodnotí příznaky PTSD

Pokud DES-II přesáhne 30 bodů nebo PCL-5 38 bodů, stabilizace se prodlužuje o 3-6 měsíců. To není zbytečné. To je potřebné.

Co si můžete pamatovat

Fázový přístup není o tom, že „se to musí dělat pomalu“. Je to o tom, že nejsou všechny traumata stejná. A že některé z nich vyžadují čas, aby se člověk mohl zotavit - ne jen v hlavě, ale v těle, v srdci, v duši.

Pokud jste klient s komplexním traumatem - neváhejte požádat o fázový přístup. Pokud jste terapeut - nejste zpomalovač. Jste záchranář. A pokud jste někdo, kdo se snaží pomoci - nezapomeňte: pozdní je lepší než nezvládnuté.

Co dělat, když se cítíte ztraceně?

Pokud jste klient:

• Požádejte o hodnocení pomocí DES-II nebo PCL-5
• Ujistěte se, že váš terapeut má certifikaci z České psychologické komory
• Neptejte se: „Kdy začneme o tom mluvit?“ Otázka zní: „Cítím se dnes bezpečně?“
• Pokud se cítíte ztraceně - najděte podporu na fóru PTSD.cz nebo u neziskové organizace Děti patří domů

Pokud jste terapeut:

• Nepřecházejte do fáze zpracování, dokud klient nemá stabilní techniky regulace
• Používejte protokol SAFE (Stabilization, Affect regulation, Future safety, Empowerment)
• Pravidelně se podívejte na výsledky DES-II a PCL-5
• Nezapomeňte: vaším cílem není „vyřešit trauma“. Vaším cílem je, aby klient přežil dnes.