Psychoterapie už není jen hovor v kanceláři s terapeutem. Dnes je to vědecká disciplína, která se měří, testuje a porovnává jako lék. V České republice to znamená, že klienti často nevědí, co vlastně dostávají - a jestli to vůbec funguje. Co je vlastně evidence-based psychoterapie a proč to vůbec má smysl?
Co znamená „evidence-based“ v psychoterapii?
Evidence-based přístup znamená, že terapie není založena na domněnkách, tradici nebo osobním zážitku terapeuta, ale na důkazech. Tedy na datech - na tom, co se skutečně stalo s tisíci klienty, když jim byla podána konkrétní metoda. Například: když se projeví úzkost, nebo deprese, a terapeut použije kognitivně-behaviorální terapii (KBT), jak často se symptomy skutečně zlepší? A o kolik?
Nejčastější metody, které mají důkazy, jsou KBT, humanistické přístupy jako rogersiánská terapie a některé formy psychodynamické terapie. Výzkumy ukazují, že účinnost těchto přístupů se liší jen málo. To je známé jako „Dodo bird verdict“ - název po ptáku z „Alice v říši divů“, který řekl: „Všichni vítězí.“
Nejde tedy o to, zda je KBT „lepší“ než humanistická terapie. Nejde o školu. Nejde o teorii. Hlavní věc je terapeutický vztah. Když klient cítí, že ho terapeut opravdu slyší, neosušuje ho, neříká mu, co má dělat, ale spolu s ním hledá cestu - pak se většinou zlepší, ať už se volá KBT, psychodynamická terapie nebo gestalt.
Co se vlastně měří?
Evidence-based psychoterapie nevyžaduje, aby terapeut měl šedou klobouček a měřil všechno mikroskopem. Ale používá standardizované nástroje, které umožňují srovnání. Například:
- BDI (Beck Depression Inventory) - měří úroveň deprese pomocí 21 otázek (např. „Jak často se cítíte beznadějně?“)
- HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) - měří úzkost a deprese zároveň
- HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) - používá se v klinických studiích, kdy je potřeba přesně změřit úzkost
Tyto dotazníky se vyplňují před terapií, za půl roku a pak i po ukončení. Tak se ví, zda klient skutečně pokročil, nebo jen „vypadá lépe“. V České republice se tyto nástroje používají v klinických centrech, ale stále jen u 35 % terapeutů, kteří pravidelně sledují výzkum.
Proč je to v Česku tak složité?
V Česku psychoterapie není oficiální profese. To znamená, že kdokoli, kdo má psychologické vzdělání, může se jmenovat „psychoterapeut“. Neexistuje žádný státní registr, který by říkal, kdo má kvalifikaci a kdo ne. Výsledek? Stovky lidí nabízí „terapii“ pod širší kategorií „psychologické poradenství“. A to i ti, kteří neprošli žádným vědecky ověřeným školením.
Naopak, kvalifikovaný psychoterapeut v Česku musí projít:
- 5 let studia psychologie na univerzitě
- 3-5 let specializovaného tréninku (včetně vlastní terapie, dozorované praxe a teorie)
- 150 hodin supervisionu (dozorovaného vedení)
- 200 hodin terapeutické praxe pod dohledem
Celkem to trvá až 10 let. A přesto je to stále méně než 2 000 lidí v celé republice, kteří splňují tyto kritéria. Podle Českého statistického úřadu z roku 2022 je v Česku 1 825 registrovaných psychologů s oprávněním k psychoterapii. Z toho jen 62 % pracuje na volné noze - zbytek v nemocnicích nebo centrálních zařízeních.
Co říkají klienti?
Studie z Masarykovy univerzity (2021) nazvaná „Psychoterapie jako dvousečná zbraň“ ukázala něco nečekaného: 70-80 % klientů se zlepšilo. Ale 5-10 % se zhoršilo. To znamená, že terapie může být pro některé lidi škodlivá.
Právě tohle se stalo klientce s fobickou poruchou, která absolvovala standardizovanou expoziční terapii. Její úzkost vzrostla o 85 % na škále HARS - předtím, než se začala zlepšovat. Terapeut ji „vystavil“ úzkosti, jak je v protokolu, ale nezohlednil, že má zážitek z násilí v dětství. Výsledek? Zhoršení.
Na fóru 13hrichurodicovstvi.cz uživatel „Marie_P“ napsal: „KBT mi pomohla překonat panické záchvaty za 6 měsíců. Předchozí dva roky psychodynamické terapie nepřinesly výraznější zlepšení.“
Ale „Martin_S“ na stejném fóru říká: „Evidence-based protokoly mi přišly jako škatulování. Terapeut se držel manuálu a nebral v úvahu mé životní okolnosti. Po 10 sezeních jsem přerušil.“
Co je tedy správné? Žádné. Všechno záleží na kontextu. Standardizovaný protokol může pomoci někomu, kdo má úzkost, ale způsobit zhoršení u někoho, kdo má traumata. To je důvod, proč vědecký přístup nemůže být jen „všechno podle návodu“.
Co se děje v Česku dnes?
Od roku 2023 Ministerstvo zdravotnictví spustilo pilotní projekt „Evidence-based psychoterapie pro všechny“ s rozpočtem 120 milionů Kč na období 2023-2025. Cíl: od roku 2025 bude KBT pro depresi a úzkostné poruchy plně hrazena zdravotními pojišťovnami. To je velký posun. Doteď bylo jen 15 % psychoterapií hrazeno - dnes to bude 70 % všech služeb do roku 2030, podle prognózy České společnosti pro psychoterapii.
Cena jednoho sezení v Česku je průměrně 1 200 Kč (cca 50 EUR). Ve Německu to stojí 80-100 EUR. To znamená, že Česko má výhodu - je to levné a přístupné. Ale zároveň to znamená, že kvalita je často obětována za množstvím. Mnoho terapeutů má 15-20 klientů týdně, protože musí přežít.
Navíc: 68 % klientů, kteří absolvovali evidence-based terapii, jí hodnotí 7-10 bodů z 10. U neevidence-based přístupů je to jen 42 %. To znamená, že lidé cítí rozdíl - když mají důkazy, že to funguje, věří tomu více.
Co je naším největším rizikem?
Největší riziko není, že by psychoterapie nefungovala. Je to to, že ji budeme standardizovat příliš.
Když se všechny terapie řídí stejnými protokoly, když se terapeut musí držet manuálu, když se měří jen „účinnost“ a ne „kvalita vztahu“, pak se ztrácí to, co je v psychoterapii nejdůležitější - člověk.
Podle výzkumu Univerzity Karlovy (2007) 84 % terapeutů považuje výzkum procesu terapie - tedy to, jak se děje v sezení - za důležitější než výzkum výsledků. Proč? Protože to, co se děje v sezení, je to, co skutečně mění život. Jak říká Stanislav Kratochvíl: „Klíčové je sebezkoumání pacienta v empatickém vztahu.“
Nejlepší terapie není ta, která má nejvíce důkazů. Je to ta, která se přizpůsobí tomu, kdo přišel. A to nejde naprogramovat. To se musí naučit - a to trvá desítky hodin dozorované praxe, vlastní terapie, a hluboké pochopení lidského srdce.
Co si máte pamatovat?
- Evidence-based psychoterapie není „nejlepší metoda“, ale metoda, která má důkazy, že funguje.
- Účinnost není o škole - je o vztahu, empatii a bezpečí.
- V Česku je 1 825 kvalifikovaných psychoterapeutů - a to je málo.
- 5-10 % klientů se zhorší - proto je potřeba individuální přístup.
- Od roku 2025 bude KBT hrazena pojišťovnami - to je velký krok dopředu.
- Největší riziko není špatná terapie - je to přílišná standardizace.
Psychoterapie není „věda“, která se naučíš z knihy. Je to umění, které se vytváří v interakci. A ta umění potřebuje vědu - ne aby ji omezila, ale aby ji ochraňovala.